Хронічні вірусні гепатити у дітей:  діагностика й лікування

Хронічні вірусні гепатити у дітей: діагностика й лікування

Одна з найактуальніших проблем сучасної медицини, яка привертає пильну увагу педіатрів і гастроентерологів, – хронічні вірусні гепатити (ХВГ), що зумовлено значною розповсюдженістю даної патології, чіткою тенденцією до зростання серед дитячого населення. Зараз у світі зареєстровано понад 257 мільйонів осіб із хронічним гепатитом В та 71 мільйон – із хронічним гепатитом С. Україна належить до регіону з середнім рівнем поширеності хронічного гепатиту В (ХГВ) серед населення, частота виявлення носіїв HbsAg становить у середньому 2%.
Про методи діагностики й лікування хронічних вірусних гепатитів у дітей розповідає дитячий лікар-гастроентеролог КП «Полтавська обласна дитяча клінічна лікарня Полтавської обласної ради» Ляна КОВАЛЕНКО.

Віруси гепатиту В та гепатиту С належать до групи гепатотропних вірусів, які є причиною розвитку хронічних вірусних гепатитів як у дорослих, так і у дітей. Варто зазначити, що перебіг цих інфекцій у дорослому та дитячому віці має значимі відмінності.
Перебіг ХГВ у дітей залежить від клінічної форми захворювання (HBeAg-позитивний (HBeAg+), HBeAg-негативний (HBeAg–) та віку, в якому мало місце інфікування. HBeAg-позитивний ХГВ в імуноактивній фазі характеризується високим вірусним навантаженням і активним прогресуванням у цироз печінки, якщо не відбувається сероконверсія HBeAg, що супроводжується значним зниженням реплікації вірусу, зменшенням гістологічної активності і регресом фіброзу печінки. ХГВ у дітей протікає переважно без симптомів, з нормальним рівнем трансаміназ, але є досить небезпечним за формуванням цирозу печінки (3–5%) або гепатоцелюлярної карциноми (0,01– 0,03%) до настання повноліття. Факторами, які сприяють швидкому розвитку фіброзу та цирозу печінки є мікст-гепатити, наявність реплікації вірусу, підвищений рівень трансаміназ, висока морфологічна активність, високе вірусне навантаження, С-генотип вірусу, автоімунний компонент гепатиту, дефіцит a1-антитрипсина, синдром перенавантаження залізом, ожиріння, цукровий діабет, вживання гепатотоксичних препаратів. Групою ризику для вірусних гепатитів є діти з онкогематологічними захворюваннями. Частота діагностування вірусних гепатитів С та В серед цієї категорії хворих складає 70–80%. Причиною враження печінки у даної групи дітей є вірусне ураження на фоні токсичної дії хіміотерапії та імуносупресії.
Гепатит С – інфекційне захворювання зі схильністю до тривалої персистентності в організмі, з високим ризиком розвитку хронічного гепатиту (75–85%). Основним шляхом інфікування дітей ВГС є перинатальний. Ризик передачі захворювання від матері до дитини становить близько 5–7%. Іншим шляхом зараження дітей ВГС є контакт з інфікованою кров’ю при виконанні інвазивних медичних маніпуляцій, оперативних втручань, переливання крові та її компонентів. Перебіг ХГС у дітей є більш сприятливим, ніж у дорослих, з незначним підвищенням трансаміназ. Прогресування таких ускладнень, як фіброз та цироз печінки, є повільнішим, а гепатоцелюлярна карцинома зустрічається рідко.
В останні роки все більше уваги лікарів привертає проблема діагностики та лікування хронічних вірусних гепатитів.
Серед інструментальних методів діагностики та моніторингу динаміки перебігу хронічних гепатитів у дітей використовують: еластометрію, доплерівське дослідження судин печінки, ультразвукове дослідження у В-режимі, комп’ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію для виключення злоякісних новоутворень печінки (за наявності показань); езофагогастродуоденоскопію (у пацієнтів зі спленомегалією) з метою виявлення варикозного розширення вен стравоходу; біопсію печінки з подальшим морфологічним дослідженням біоптату. Результати аналізу біоптатів печінки дозволяють оцінити активність запального процесу та стадію хвороби й можуть відігравати вирішальну роль для прийняття рішення про початок лікування. У всіх дітей з підтвердженою ВГС-інфекцією проводиться тестування на визначення HbsAg, анти-HbsAg, анти-НВс та анти-HAV (IgG). Діти, народжені від матерів з ВГС-інфекцією не мають протипоказів до грудного вигодовування. Грудне вигодовування може припинятись лише у випадку наявності травм сосків у матері у випадку потенційного контакту з кров’ю.
Сучасні стратегії ведення пацієнтів включають моніторинг тих, кому лікування не рекомендоване, і тих, кому воно показане. Доведено, що своєчасна діагностика хвороби дозволяє розпочати лікування в строки, які максимально сприяють одужанню. Для дітей, на відміну від дорослих, рекомендацій щодо оптимальних термінів та показань до лікування небагато. Є рекомендації Європейського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та нутріціології та Американської асоціації з вивчення хвороб печінки.
При лікуванні хронічної інфекції ВГС із застосуванням препаратів прямої противірусної дії (ледіпасвір, софосбувір, велпатасвір, глекапревір) показники стійкої вірусологічної відповіді в цілому перевищують 90%, що розглядається як повне одужання у пацієнтів без цирозу. Лікування ХГС у дітей є рекомендованим незалежно від стадії ураження печінки. Для лікування за останнім протоколом можливе застосування препаратів пегільованих інтерферонів (ПЕГ-ІФН) та рибавірину. Показаннями до призначення ПЕГ-ІФН є: вік дитини і 3 років та виражений фіброз. Лікування ПЕГ-ІНФ також розглядається для осіб, які мають підвищений ризик прогресування захворювання, а саме – з коінфекцією ВІЛ, таласемією, захворюваннями на рак в анамнезі. Терапія препаратами прямої противірусної дії проводиться відповідно до генотипу вірусу та супутньої патології у пацієнта. У дітей віком молодше 12 років із хронічною інфекцією ВГС ВООЗ рекомендує відкладення лікування до досягнення віку 12 років, також не рекомендовано застосовування схем на основі інтерферону.
Усі хворі на хронічний вірусний гепатит В, незважаючи на поточну потребу в лікуванні, мають перебувати під постійним моніторингом на предмет оцінки стану ураження печінки, активності ВГВ та потреби у лікуванні. Доступні для лікування HBV інфекції нуклеозидні/нуклеотидні аналоги дозволяють досягти елімінації HBsAg та сероконверсії на HBsAb менш ніж у 1% дорослих та у 1–6% дітей. Збільшення тривалості терапії збільшує частоту сероконверсії HBsAg. Нуклеозидні та нуклеотидні аналоги – це потужні інгібітори реплікації HBV, які використовуються тривало або як курсове лікування (у поєднанні з інтерфероном або без нього) з метою отримання стійкої вірусологічної відповіді після закінчення терапії. Рекомендації ESPGHAN: лікування починається при стійкому підвищенні рівня аланінамінотрансферази протягом мінімум 6 місяців у HBeAg позитивних підлітків та дітей або протягом мінімум 12 місяців у HBeAg-негативних підлітків та дітей за наявності хоча б помірного запалення та фіброзу, виявленого за результатами гістологічного дослідження тканин печінки. Як краща початкова терапія EASL, AASLD та ВООЗ рекомендують тенофовір або ентекавір. Препарати інтерферо-альфа розглядаються APASL, EASL і AASLD як терапія другої лінії. Доведена ефективність профілактичного щеплення (3 дози вакцини) в зниженні захворюваності та поширення вірусного гепатиту В.
Враховуючи наявність більш широкого спектру ефективних противірусних схем терапії у світі, впровадження їх в Україні значно покращило б доступність та ефективність лікування окремих груп пацієнтів.

Підготовлено за матеріалами КП «Полтавський обласний центр громадського здоров’я Полтавської обласної ради».

Добавить комментарий